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中文电子病历(呼吸内科)质检系统
时间:2021-05-27 点击数:

该系统运用人工智能技术对(呼吸内科)中文电子病历的即时性、完整性、正确性、诊断合理性、检查合理性进行自动判定。

包括该系统的云知声AI病历质控系统获 2019 智慧医疗创新大赛二等奖与“最佳应用实践


病历质检系统演示Demo请访问 http://59.110.228.72:8010/

系统中上传文件请使用xml格式电子病历, 格式模板如下:


< 体格检查>

发育正常,体型消瘦,神清、神萎,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径=3mm,光敏。耳、鼻无异常。口唇发绀,咽充血,双侧扁桃体不大。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动。颈软,气管居中,双侧甲状腺不大。桶状胸,双侧呼吸动度对称不受限,触诊语颤稍减弱,双肺叩诊为过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及散在细湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷,心前区未见异常搏动,心界叩诊不清,心率83次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊椎四肢无畸形,活动自如。双下肢无浮肿。肌力肌张力正常。生理反射存,病理征未引出。

< 现病史>

6年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰表现,呈阵发性串咳,咳少许白色泡沫痰,每年均有发作,持续时间长短不一,季节更替时诱发,伴活动后胸闷、气促,院外就诊考虑“慢性支气管炎”经服药或输液治疗后可缓解,5天前再次受凉后感上症再发,症状较前加重,一般平路行走时即感胸闷、气促,院外未给予特殊处理,为进一步诊治入院,门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病后患者精神、饮食、睡眠均欠佳,二便如常。

< 既往史>

患者30年前曾因“肠粘连”于黔西南州人民医院行手术治疗,术后痊愈。8年前患“肺结核”,经8个月抗痨治疗后已痊愈。否认有“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性病,否认有“肝炎、伤寒”等传染病,无外伤史,预防接种不详。

< 入院时情况>

患者因“反复咳嗽、咳痰6年,再发加重5天”入院。6年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰表现,呈阵发性串咳,咳少许白色泡沫痰,每年均有发作,持续时间长短不一,季节更替时诱发,伴活动后胸闷、气促,院外就诊考虑“慢性支气管炎”经服药或输液治疗后可缓解,5天前再次受凉后感上症再发,症状较前加重,一般平路行走时即感胸闷、气促。查体:口唇发绀,咽充血,桶状胸,双肺叩诊为过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及散在细湿性啰音,心界叩诊不清,HR83次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示:1.窦性心动过速,心率120次/分,2.电轴不偏,3.肺型P波;随机血糖:5.4mmol/L。

< 主诉>

反复咳嗽、咳痰6年,再发加重5天

< 谈话内容>

谈话内容:1、主诉:患者张连辉,男,67岁,因反复咳嗽、咳痰6年,再发加重5天入院。

2、诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2、社区获得性肺炎

3、治疗方案:给予吸氧、孟鲁司特抗炎,氨茶碱、甲强龙、气动雾化解痉平喘,氨溴索祛痰,头孢哌酮舒巴坦抗感染,补液等对症支持治疗。

4、重要辅助检查结果及目的:心电图示:1.窦性心动过速,心率120次/分,2.电轴不偏,3.肺型P波;随机血糖:5.4mmol/L。

5、治疗风险:患者年龄大、抵抗力差,住院治疗过程中可能出现病情加重、感染控制不佳,痰堵窒息、呼吸衰竭、甚至呼吸心跳骤停死亡等风险。

6、需要患者及家属配合及了解的事宜:患者家属需24小时陪护并积极配合治疗,住院期间不得擅自外出,否则一切后果自负。

< 会诊记录及建议>

会诊记录及建议:

< 治疗经过>

入院后查血常规:白细胞计数19.14×10^9/L,血红蛋白109g/L,中性粒细胞百分比89.64%;肾功能:尿素10.96mmol/L,肌酐150.9umol/L,尿酸846umol/L;血气分析:PH7.42,二氧化碳分压36mmHg,氧分压48mmHg,碳酸氢根23mmol/L;血沉81.5mm/h。痰培养:白色念珠菌生长++,混合菌生长++;胸片示:双侧肺结核并左侧胸膜增厚粘连;心脏彩超示:肺动脉主干及左右分支增宽,三尖瓣轻度反流,主动脉瓣轻度反流,肺动脉高压(重度),左室舒张功能减低。入院后予吸氧;头孢哌酮舒巴坦抗感染;氨茶碱、甲强龙、气动雾化解痉平喘;氨溴索祛痰;补液等对症支持治疗。治疗后复查血常规:白细胞计数10.62×10^9/L,血红蛋白90g/L,血小板计数192×10^9/L,中性粒细胞百分比87.44%;肾功能:尿素11.3mmol/L,肌酐91.6umol/L,尿酸445umol/L,较前下降。复查电解质:钾3.7mmol/L,患者病情好转,今患者及家属要求出院,予办理。

< 出院时医嘱>

1、注意身体,避免受凉,加强饮食营养。

2、院外继续给予孟鲁斯特10mg每日一次口服;沙美特罗替卡松分吸入剂1喷每日两次吸入。

3、院外加强呼吸功能训练、定期复查血常规。

4、我科随诊!

< 辅助检查>

心电图示:1.窦性心动过速,心率120次/分,2.电轴不偏,3.肺型P波;

随机血糖:5.4mmol/L。

肠镜:

头颅VCT:


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